STROKE (CVA)

CEREBROVASKULAR ACCIDENT (CVA)/
STROKE


I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. PENGERTIAN
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal, regional maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (WHO). Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10–20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut serangan iskemia otak sepintas (Transient Ischemia Attack/TIA). Stroke ¾ akibat obstruktif vaskuler (Trombi/emboli), ¼ akibat hemmorhagi, penyakit hipertensi dan hemmorrhagi intra serebral. 

B. ETIOLOGI
1. Infark otak (80 %)
 Emboli.
2. Perdarahan intraserebral (15 %).
 Hypertensi.
3. Perdarahan sub arakhnoid ( 5 %)
4. Penyebab lain (dapat menyebabkan infark / perdarahan).
 Trombus sinus dura.
 Kondisi hyperkoagulasi.

C. FAKTOR RESIKO
1. Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, PJK, fibrilasi atrium, dan heterozigot untuk homosistinuria.




2. Yang dapat diubah : Hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruitkarotis asimtomatis, hiperuresemia dan dislipidemia.
D. FATOFISIOLOGI
Suplai O2

1. Aliran darah otak
2. Fungsi otak



 Sumbatan Pembuluh darah Pecah pembuluh darah
 
 Hipoksia dan anosia Perdarahan intrakarnial 

 Iskemik Jaringan: Aliran darah dalam
 1. Tekanan Perfusi Rendah pembuluh darah otak
 2. P02 menurun. menambah penekanan,
 3. PC02 meningkat pergeseran, pemisahan 
 4. Penimbunan Asam otak.

 Merangsang pusat vasomotor, Edema otak dan herniasi 
 Tekanan darah iskemik meningkat otak.
1. Bradikardi
2. Pernafasan lambat Meningkatkan TIK.
3. Gangguan Kesadaran
4. Hemiparese/Paralisis 1. Sakit Kepala.
  2. Papil edema,muntah-
  muntah, perubahan 
 Infark jaringan tingkat kesadaran,
  Hemiparese/Paralisis
 Permanen


E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ALIRAN DARAH KE OTAK

1. Keadaan pembuluh darah bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat oleh trombus/embolus.
2. Keadaan darah: viskositas darah yang meningkat atau hematokrit yang meningkat menjadikan aliran darah ke otak menjadi lambat.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan penting sebagai tekanan perfusi ke otak.


4. Kelainan jantung:
a. Menyebabkan penurunan curah jantung antara lain fibrilasi, block jantung.
b. Lepasnya embolus menimbulkan iskemik di otak.

F. KLASIFIKASI
1. Stroke Non Haemmorhagic.
Stroke Non Haemmorhagic atau Stroke Iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis:
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA).
Gejala neurologik yang timbuk akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND).
Gejala neurologikal akan menghilang setelah timbul dalam waktu lebih lama dari 24 jam.
c. Stroke Progrsif/Stroke In Evolution.
Gejala neurologik makin lama makin hebat.
d. Stroke Komplit/Permanent Stroke.
Gejala klinis sudah menetap.

Patologi:
Secara patologi infark dapat dibagi dalam :
a. Trombus pembuluh darah.
b. Emboli dari jantung.
c. Arteritis sebagai akibat luas/ arteritis temporalis.

Iskemik dianggap sebagai gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fumgsi neuron tanpa memberiperubahan yang menetap. Infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yamng irreversible gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak:
a. Pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbil edema sel otak dan bila berlangsung lama akan terjadi infark.
b. Daerah sekitar infark timbul daerah Penumbra Iskemik dimana sedl masih hidup tetapi tidak berfungsi.
c. Daerah diluar penumbra akan timbul edema lokal atau daerah hiperemis berarti sel masih hidup dan masih berfungsi.


Manifestasi Klinis:
Gejala utama GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau sub akut didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi. Dan biasanya kesadaran tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal likor serebrospinal jernih. Tekanan normal dari eritrosit kurang dari 500 cc. Pada embolus yang cukup besar dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
Bagi pasien yang mengalami TIA, 1/3 akan mengalami stroke mayor, 1/3 akan tetap TIA, 1/3 lagi sembuh. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena, gejalanya: pasien mengalami kebutaan pada satu matanya, Hemiplegi gangguan bicara dan kekacauan mental.
Jika arteri vertebralis, gejalanya: pening, diplopia, kekacauan penglihatan pada satuatau kedua bidang pandang dan disatria.
2. Stroke Haemmorhagic.
Gejala utama adalh timbulnya defisit neurologis secara subakut didahului gejala prodromal terjadi waktu istirahat / bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolis cukup besar. Bagi pasien yang mengalami TIA 1/3 akan mengalami stroke mayor, 1/3 akan tetap TIA, 1/3 lagi sembuh.
Stroke Hemorragic akan dibagi atas :
a. Perdarahan intraserebral (PIS).
b. Perdarahan subarakhnoid (PSA).

Gejala Klinis PIS PSA
1. Gejala Defisit Lokal
2. Onset
3. Nyeri kepala
4. Muntah pada awal
5. Hypertensi
6. Kesadaran
7. Kaku kuduk
8. Hemiparese
9. Gangguan Bicara
10. Parese/Gangguan N. III Berat
Menit/jam
Hebat
Sering
Hampir selalu
Biasanya hilang
Jarang
Sering sejak awal
Bisa ada
Tidak ada Ringan
1-2 menit
Sangat hebat
Sering
Biasanya tidak
Bisa hilang sebentar
Biasanya ada
Permulaan tidak ada
Jarang
Mungkin




G. PERBEDAAN STROKE HEMORAGIC DAN NON HEMORRAGIC

 PENGKAJIAN PERDARAHAN INFARK
ANAMNESE  Permulaannya
 Waktu kejadian

 Tanda awal
 Nyeri kepala
 Kejang
 Kesadaran menurun Sangat akut
Penderita aktif


-
+++
+++
+++ Sub akut
Bangun pagi / istirahat
+ +
-
-
- / +
PEMERIKSAAN FISIK  Penurunan kesadaran
 Bradikardi
 Udema pupil
 Kaku kuduk
 Kernig/ Brudzinski
 Ptosis
 Perdarahan retina + + +

+ +
Sering +
+ +
+ + +

 + +
+ + -/+

-/+
-
-
-

-
-
CAIRAN SEREBROSPINAL  Tekanan
 Warna
 Eritrosit Meningkat
Merah
> 1000 Normal
Jernih
< 500
   
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan, atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT Scan: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark. catatan: mungkin tidak dengan segera menunjukan adanya perubahan tersebut. 
3. Fungsi Lumbal: menunjukkan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subaraknoid atau perdaraha intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4. MRI: menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arterivena (MAV).
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis (aliran darah/muncul plak), arteriosklerotik).
6. EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas; kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subaraknoid.

I. PENGOBATAN 
1. Stroke Non Haemmorhagic : antikoagulasi/antiplatelet, anti oedema.
2. Stroke Haemmorhagic: antifibrinotik, anti oedema.

Terafi preventif :
Tujuannya untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru GPDO dengan jalan menghindari faktor-faktor resiko seperti:
1. Pengobatan hypertensi.
2. Mengobati Diabetes Melitus.
3. Menghindari rokok, obseitas, stress.
4. Berolah raga teratur.

J. REHABILITASI 

GPDO merupakan penyebab utama kecacatan pada usia diatas 45 tahun, maka yang paling penting pada usia ini adalah membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterafi, terafi wicara, dan psikoterafi.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Observasi/temuan: gejala mungkin cepat pada awitan atau membutuhkan beberapa menit atau jam untuk menunjukkan atau jam untuk menunjukkan reaksi sempurna.
1. Perubahan tingkat kesadaran.
2. Kehilangan sensasi dan refleks.
a. Biasanya unilateral.
b. Mungkin temporer atau permanen.
3. Kelemahan umum 
4. Tonus otot spastis atau flaksid.
5. Besar pupil tak sama.
6. Ptosis kelopak mata.
7. Defisit visual.
a. Penglihatan ganda.
b. Kehilangan penglihatan parsial.
8. Mulut turun.
9. Peningkatan TD.
10. Paralisis: unilateral atau bilateral.
11. Disfungsi komunikasi:
a. Afasia sensori dan motorik.
b. Apraksia.
c. Agnosa.
12. Disfagia
13. Inkontinensia kandung kemih dan usus.
14. Mual dan muntah.
15. Desiran: karotis, femoral, arteri iliaka atau aorta abdomen.

B. POTENSIAL KOMPLIKASI
1. Peningkatan TIK.
2. Hernia. 
3. Aspirasi atelektasis.
4. Gagal pernafasan.
5. AKTIFITAS KEJANG.
6. Disritmia jantung.
7. Mal nutrisi.
8. Kontraktur, Ankilosis 

C. PENATALAKSANAAN MEDIS:
1. Bantuan kepatenan jalan nafas.
2. Tirah baring.
3. Penatalaksanana cairan dan nutrisi.
4. Obat-obatan:
a. Anti Hipertensi
b. Anti Fibrinolitik.
c. Anti Spasmodik
d. Anti Konvulsan.
e. Anti Piretik.
f. Kortikosteroid.
5. EKG dan pemantauan jantung.
6. Hipotermia.
7. Pantau TIK.
8. Pemasangan kateter indelwelling.
9. Rehabilitasi neurologis.

D. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan gangguan aliran darah serebral hemorragi, peningkatan TIK.
Intervensi : 
a. Tingkatkan aliran darah dari kepala, tingkatkan bagian kepala tempat tidur.
b. Minimalkan tindakan yang meningkatkan tekanan intra abdomen dan thoraks.
c. Pertahankan normotensi.
d. Pantau peningkatan TD, penurunan nadi, penurunan napas,muntah, sakit kepala, papil edema yang berakibat herniasi.
e. Cegah konstipasi.
f. Pantau status neurologis (kesadaran, pupil, vital sign).

2. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan aktivitas kejang, perubahan proses pikir, immobilitas, kerusakan mekanisme perlindungan diri, penurunan motorik, penurunan kesadaran, disfagia, penurunan inspirasi.
Intervensi :
a. Tingkatkan kewaspadaan, palang tempat tidur, tempat tidur posisi rendah, tong spatel, suction disamping.
b. Observasi dan antisipasi kejang.
c. Bantu dalam ambulasi.
d. Ajarkan tindakan perlindungan diri.
e. Nilai reflek menelan, batuk sebelum memberi cairan dan makanan.
f. Libatkan keluarga dalam menilai lingkungan rumah terhadap bahaya dan ajarkan tindakan saat kejang.
3. Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan Stroke hemisfer kiri.
Intervensi :
a. Lakukan rehabilitasi neurologis, Terapi Akupasi, pikir, kognitif dan bicara.
b. Dorong untuk perbaikan komunikasi.
c. Bicara pelan terhadap pasien.
d. Bantu penjadwalan dan penyelarasan.
e. Orientasi terhadap lingkungan.
f. Perawatan pada bidang penglihatan kiri.
4. Perubahan proses pikir yang berhubungan dengan stroke hemisfer kanan.
Intervensi :
a. Lakukan rehabilitasi neurologis.
b. Tingkatkan kesadaran tubuh dan lingkungan sesuai yang sakit.
c. Sederhanakan tugas.
d. Penambahan petunjuk non verbal.
e. Dukungan emosional.
f. Penyuluhan periode sakit.
g. Orientasi lingkungan.
h. Penggunaan catatan hal-hal yang harus diingat.
5. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot menelan, kekacauan mental.
Intervensi :
a. Catat jumlah kalori.
b. Konsultasi diet.
c. Beri makann lewat selang.
d. Observasi tanda-tanda kurang nutrisi.
6. Resiko tinggi kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese, hemiplegi, kontraktur, nyeri, perubahan kesadaran, drop foot, atropi otot.
Intervensi :
a. ROM aktif dan pasif.
b. Bantu mobilisasi.
c. Baringkan dengan posisi yang tepat.
d. Ubah posisi tiap 2 jam.
e. Pelindung tumit.
f. Latih batuk / napas dalam.
g. Stocking elastik.
7. Perubahan eliminasi urine dan bowel yang berhubungan dengan lesi UMN akibat iskhemia, hemorragi, peningkatan TIK.
Intervensi :
a. Observasi karakteristik pola nutrisi dan defekasi.
b. Catat intake dan output.
c. Gunakan urinal, kateter dan pispot.
d. Program bladder training.
e. Beri makanan tinggi serat, suppositoria/laksatif.
f. Program toilet training.

































ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC
DI RUANG PERAWATAN KASUARI RSUD BANJARBArU

I. DATA DEMOGRAFI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun 
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin 
Alamat : Liang Anggang
Tanggal wawancara : 28 Mei 2004
Tanggal MRS : 22 Mei 2004
Nomor RMK : 04 03 91
Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic

B. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Umur : 35 tahun
Hubungan dengan 
pasien : Anak

II. POLA FUNGSIONAL

A. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN 
1. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, pusing, rasa kesemutan dan mengeluh kurang tidur. 
2. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST):
Kurang lebih 6 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, sakit kepala, nafsu makan menurun dan pasien merasa bagian tubuh sebelah kiri terasa lemah disertai kejang  10 menit. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa berobat ke mantri dan disarankan untuk dirawat di RSUD Banjarbaru. Pasien masuk rumah sakit pukul 01.00 Wita.
3. Penggunaan Obat Sekarang:
 Infus RL 20 tetes/menit.
 Ulsikur 3 x 1 ampul/IV.
 Nootrofil 2 x 1 ampul/IV.
 Trental 2 x ½ tablet.
 Captopril 2 x 12,5 mg.
 Glibenclamid 1-0-0.
 B. Complex 3 x 1 tablet.
 SanMag 3 x 1 tablet.
4. Riwayat Penyakit Dahulu 
Kuang lebih 10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami/ menderita hypertensi dengan Tekanan Darah antara 160/100 sampai 200/120 mmHg tapi pasien belum pernah dirawat di RS oleh karena pasien sering kontrol (memeriksakan kesehatannya) ke puskesmas.
Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat secara rutin ke Puskesmas.
Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak.
5. Kebiasaan :
Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan pasien.
Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah.
6. Riwayat Penyakit Keluarga:
Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang juga pernah menderita hypertensi yaitu ibu pasien.
7. Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.
 
B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe, telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan pantangan : daging, ikan asin.
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.
2. Saat Sakit
Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis minuman air putih. Pasien mengeluh tidak ada nafsu makan. Ditemukan adanya kesulitan menelan.
Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa).
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tidak diketahui.
Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal).
3. Pemeriksaan Fisik:
a. Pemeriksaan tanda vital 
Tinggi Badan : tidak dapat dilakukan.
 Berat Badan : tidak dapat dilakukan.
b. Kulit  
Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36oC. turgor baik, kembali kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan adanya edema, lesi maupun memar. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan.
c. Rambut dan kulit Kepala
Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.
d. Mulut
Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa tampak kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata. Gigi sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak memakai gigi palsu.
e. Abdomen 
Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba.
f. Temuan laboratorium 
Darah : Hb : 12,5 gr%.
  Leukosit : 8.600/mm3.
  LED : 15 mm/jam I, 28 mm/jam II.
  Kimia darah :  
  Gula darah puasa: 152 mg/dl.
  Cholesterol : 169 mg/dl.
  SGOT : 36 mg/dl.
  SGPT : 17 mg/dl.
  Urea : 39 mg/dl.
  Urea nitrogen : 17 mg/dl.
  Creatinin : 1 mg/dl.

C. POLA ELIMINASI
1. Feses
Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak ditemukan.
a. Abdomen
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak ditemukan/teraba adanya distensi.
b. Rektum
Tidak ditemukan adanya lesi.
2. Urine
Pasien menggunakan alat bantu kateter. Pasien sering tidak dapat mengontrol refleks berkemihnya (inkontinensia refleks).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Ginjal 
Ginjal tidak teraba, nyeri ketuk tidak ada.
b. Blast
Tidak teraba adanya distensi.

D. POLA AKTIVITAS - LATIHAN
Kemampuan perawatan diri:
0 = Mandiri.
1 = Alat Bantu.
2 = Dibantu oleh orang lain.
3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.
4 = Tergantung secara total.



AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/Berhias 
Toileting 
Mobilitas di TT 
Berpindah 
Ambulasi 
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan kesehatan 

Penggunaan alat bantu : ada, yaitu pispot.
1. Pemeriksaan Fisik:
a. Pernafasan/Sirkulasi:
Tekanan darah : 170/100 mmHg.
Nadi : 88 x/menit.
Respirasi : 24 x/menit.
Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas normal (vesikuler). Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun ronkhi basah.
b. Muskuloskeletal:
Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.
Tonus otot N 
  N 
Hipertonik pada ekstrmitas sinitra  lesi UMN.
Kekuatan otot :
SKALA KETERANGAN
0 Paralisis Total.
1 Masih ada kontraksi.
2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan. 
3 Gerakan dapat melawan gravitasi.
4 Gerakan terjadi seperti menahan. Gravitasi dan tahanan ringan.
5 Normal
Tabel Skala Kekuatan Otot
Ektremitas:
- Pemeriksaan fungsi motorik:
M 5 4
5 4
- Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.
- Pemeriksaan sistem sensorik :
- Tes nyeri : +
- Tes temperatur : +
- Tes fibrasi : +
- Tes Periposeptif : +
- Tes Raba Halus : +
- Tes refleks:
RF = BHR 0 
  TFR 0 

APR 0 
KPR 0 

  - - -
BHR - - -
  - - -
- Tes Fungsi Persyarafan:
1. Kaku kuduk : (-).
2. Tanda kernig : (-).
3. Tanda Brudzinski: (-).
4. Babinski : (-).

E. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam.
Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam).
Tidur malam : Pukul: 22.00-05.00 (± 7 jam). 
Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.
2. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan.


F. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL
1. Pendengaran
Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter.
2. Penglihatan
Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+), tidak midriasis/miosis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata. 
3. Status Mental :
Kesadaran : compos mentis, dengan GCS: 4,5,6.
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata.
Skala nyeri : sedang.

4. Pemeriksaan Nervus I s.d XII
- Nervus I (N. Olfactorius):
- Nervus II (N. Optikus):
- Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):
- Nervus V (N. Trigeminus):
- Nervus VII (N. Fasialis):
- Nervus VIII (N. Akustikus):
- Nervus IX (N. Glossofaringeus):
- Nervus X (N.Vagus):
- Nervus XI (N. Asesorius):
- Nervus XII (N. Hipoglosus): 
- 

G. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI
1. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan):
Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena pasien adalah peserta ASKES. 
2. Keadaan Emosional:
Keadaan emosional pasien stabil, pasien adalah orang yang suka humor. 
3. Kemampuan adaptasi:
Pola adaptasi pasien baik, ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan di RS. Pasien sering berbagi penglaman dengan pasien lain di sebelahnya.
4. Konsep Diri: baik.

H. POLA PERAN-HUBUNGAN
Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan.

I. POLA SEKSUALITAS
Tidak dikaji.

J. POLA KOPING-TOLERANSI STRESS
1. Kemampuan adaptasi: baik.
2. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.
3. Kejadian terbesar (kehilangan, PHK, cerai dan lain-lain) yang pernah dialami:
Kurang lebih 8 tahun yang lalu isteri pasien meninggal dunia. 
4. Koping terhadap masalah :
Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah pasien biasanya menyalurkan/mengatasi masalah tersebut dengan cara melukis.

K. POLA NILAI-KEPERCAYAAN
Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama.













III. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 
DS: - Pasien mengatakan nyeri pada daerah mata sebelah kiri (bekas operasi).
DO: - Post op jam 11.00 WITA.
 Terdapat luka operasi pada mata kiri.
 Skelera berwarna merah pada mata kiri.
 Skala nyeri 3. 
Luka/bekas operasi pada mata kiri. 
Nyeri akut.

2. 
DS: - Pasien mengatakan nyeri pada daerah mata sebelah kiri (bekas operasi).
DO: - Luka post op pada mata kiri.
 Mata sering berair.
 Skelera berwarna merah.
 Terdapat sekret pada mata.
 
Luka/bekas operasi pada mata kiri. 
Potensial infeksi.

3. 
DS: - Pasien bertanya tentang bagaimana cara perawatan setelah operasi.
DO: - Mata kadang-kadang digosok dengan kain. 
 
Kurangnya pengetahuan. 
Ketidak tahuan pasien tentang perawatan post operasi pada mata.













IV. DAFTAR MASALAH

NO. HARI/
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN
1. Kamis, 
21-03-2002 Nyeri akut ber-hubungan dengan luka/bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan: 
 Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri.
 Post operasi jam 11.00 WITA.
 Terdapat luka post operasi pada mata kiri.
 Skelera berwarna merah pada mata sebelah kiri.
 Skala nyeri 3. 21-03-2002 23-03-2002 
2. Kamis, 
21-03-2002 Potensial infeksi berhubungan dengan luka/bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan:
 Pasien mengatakan nyeri pada sebelah kiri.
 Luka post operasi pada mata kiri.
 Mata sering berair.
 Skelera merah, terdapat sekret pada mata. 21-03-2002 23-03-2002 
3. Kamis, 
21-03-2002 Ketidak tahuan pasien tentang perawatan post operasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai dengan:
 Pasien bertanya bangaimana cara perawatan setelah operasi.
 Mata kadang-kadang digosok dengan kain. 21-03-2002 22-03-2002 


 
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA
  TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Kamis,
 21-03-2002 Nyeri akut berhubungan dengan luka / bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan: 
 Klien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri.
 Post operasi jam 11.00 WITA.
 Terdapat luka post operasi pada mata kiri.
 Skelera berwarna merah pada mata sebelah kiri.
 Skala nyeri 3. Nyeri berkurang/ hilang dengan kriteria: 
 Nyeri hilang.
 Skelera tidak merah.
 Skala nyeri 1. 1. Kaji tingkat nyeri.

2. Jelaskan bahwa nyeri dapat terjadi sampai beberapa jam pembedahan.
3. Ajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang.
4. Kolaborasi obat – obatan analgetik. 1. Untuk mengetahui / identifikasi masalah.
2. Dapat mengurangi kecemasan yang berhubungan dengan yang tidak diperlukan.
3. Dapat mengurangi rasa nyeri dan membuat pasien tenang.

4. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri.














NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA
  TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. Kamis,
 21-03-2002 Potensial infeksi berhubungan dengan luka / bekas operasi pada mata kiri ditandai dengan:
 Pasien mengatakan nyeri pada sebelah kiri.
 Luka post operasi pada mata kiri.
 Mata sering berair.
 Skelera merah, terdapat sekret pada mata. Infeksi tidak terjadi dengan kriteria:  
 Skelera tidak merah.
 Mata tidak berair. 1. Perhatikan teknik aseptik pada saat penggantian verband.
2. Anjurkan pasien jangan menggosok-gosok matanya.
3. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik. 1. Untuk menghindari masuknya mikroorganisme.

2. Mencegah terjadi infeksi.

3. Mengurangi dan menghambat organisme serta pertumbuhannya.
3. Kamis, 
21-03-2002 Ketidak tahuan pasien tentang perawatan post operasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai dengan:
 Pasien bertanya bangaimana cara perawatan setelah operasi.
 Mata kadang - kadang di gosok dengan kain. Pasien dapat memahami dan mengerti tata cara perawatan mata dengan kriteria:
 Pasien dapat mengulang penjelasan yang diberikan dengan benar. 1. Jelaskan tentang aktifitas yang harus dilakukan :
 Tidur miring pada mata yang tidak sakit.
 Hindari menggosok mata dan menekan mata.
 Hindari ketegangan pada saat BAB.
 Batasi menonton televisi. 

 Mencegah tekanan pada mata yang dioperasi.
 Mencegah iritasi.

 Mencegah peningkatan tekanan intraokuler.
 Mencegah mata lelah.





 
VI. CATATAN PERAWATAN

NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANDA TANGAN

1. 
Kamis, 
21-03-2002
Pukul: 13.00 Wita 
I 
1. Mengkaji tingkat nyeri.
2. Menjelaskan bahwa nyeri dapat terjadi sampai beberapa jam pembedahan.
3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang.
4. Berkolaborasi obat-obatan analgetik.
­ Pondex 1 x 500 mg 

2. 
Kamis, 
21-03-2002
Pukul:
13.30 Wita.

  
II 
1. Memperhatikan teknik aseptik pada saat penggantian verband.
2. Menganjurkan pasien jangan menggosok-gosok matanya.
3. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotik:
 Amoxan 500 mg 1 x 1 tablet.
 Cendo Citral 1 x 2 tetes.
 

3. 
Kamis, 
21-03-2002
Pukul:
13.45 Wita. 
III 
1. Menjelaskan tentang aktifitas yang harus dilakukan :
 Tidur miring pada mata yang tidak sakit.
 Hindari menggosok mata dan menekan mata.
 Hindari ketegangan pada saat BAB.
 Batasi menonton televisi. 


VII. TATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

1. 
Jumat, 
22-03-2002
Pukul: 
09.00 Wita. 
I 
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri mulai berkurang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih.
 Skelera masih merah.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi 3,4.
I : Melanjutkan intervensi:
 Mengajarkan pasien teknik relaksasi.
 Kolaborasi pemberian obat-obatan aanalgetik:
- Pondex 500 mg 1x 1 tablet.
 

2. 
Jumat,
22-03-2002
Pukul:
10.30 Wita 
II 
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri mulai berkurang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih.
 Skelera masih merah.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi 1.2,3.
I : Melanjutkan intervensi:
 Mengajarkan pasien teknik relaksasi.
 Kolaborasi pemberian obat-obatan aanalgetik:
- Pondex 500 mg 1x 1 tablet.
 
NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

3. 
Jumat, 
22-03-2002
Pukul: 
11.00 Wita. 
III 

S: - Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang prosedur perawatan.
 Pasien mulai mengerti tentang aktifitas yang harus dihindari.
O: - 
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.
I : -
E : Pasien dapat menjelaskan kembali tentang prosedur keperawatan dan aktifitas yang harus dihindari dengan bahasanya sendiri.
 

4. 
Sabtu,
23-03-2002
Pukul: 
12.00 Wita. 
I 
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri sudah hilang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih.
 Skelera tidak merah.
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.
I : -
E : Pasien menyatakan nyeri pada daerah mata yang dioperasi sudah tidak ada.













 














NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

5. 
Sabtu, 
23-03-2002
Pukul: 
12.00 Wita. 
II 
S: - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri sudah hilang.
O: - Luka post op pada mata sebelah kiri tampak bersih.
 Skelera tidak merah.
 Sekret tidak ada.
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.
I : -
E : Infeksi tidak terjadi.