EFUSI PLEURA

KONSEP DASAR
EFUSI PLEURA

Pengertian
Kumpulan cairan dalam cavum atau rongga pleura diantara pleura, parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau eksudat.

Etiologi
1. Hambatan reabsorpsi dari rongga pleura karena adanya bendungan seperti pada Decompensasi Cordis.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan karena radang seperti pada Tubercolosis.

Patofisiologi
1. Transudat: Merupakan cairan ekstraseluler yang mengumpul dalam kavum pleura. Secara pasif dengan bendungan cairan < 1,015 dan protein dalam cairan < 2-3 g/dl. Dapat terjadi sebagai bagian dari odema atau pada kegagalan jantung kiri akibat peningkatan vena polmunalis, Hipoalbuminemia dan Mediatinitis atau Miksedema.
2. Eksudat: Cairan dalam cavum pleura yang disebabkan oleh penyakit infeksi atau neuplasma umumnya kadar protein > 3 g/dl, warna kuning atau orange atau tanpa sel-sel atau bakteri.

Gejala Klinis.
1. Sesak nafas merupakan gejala utama, kadang-kadang disertai perasaan tidak enak di dada, bila cairan pleura sedikit, maka tidak dapat di deteksi dengan pemeriksaan klinik tetapi dapat dideteksi dengan Radiografi.
2. Kadang-kadang disertai nyeri pleura atau batuk non produktif tetapi Efusi Pleura sering merupakan komplikasi dari Pneumonia Bakterial.

3. Demam
4. Batuk dan berkeringat banyak

Pemeriksaan Fisik
1. Biasanya ada gejala dari penyakit dasarnya.
2. Bila sesak nafas yang menonjol, kemungkinan besar karena proses keganasan.
3. Efusi berbentuk kantong (Pocketed) pada Fisura Interlobaris tidak memberi gejala-gejala, begitu pula bila efusi berada di atas Diafragma.
4. Efusi pleura unilateral,seringkali karena adanya jaringan infeksi pada jaringan paru sebelumnya.
5. Efusi pleura bilateral, kemungkinan karena gagal jantung, hipoproteinemia , emboli paru.
6. Pada perkusi, suara ketok terdengar Redup, sesuai dengan luasnya efusi.
7. Pada auskultasi suara nafas berkurang atau menghilang
8. Renonansi Vocal berkurang.

Foto Dada
1. Foto thorax Posterior anterior untuk melihat permukaan cairan pleura, jumlah cairan leura > 300 cc tetapi bila cairan hanya sedikit dapat dilihat pada fotottoraks dalam posisi dekubitus.
2. Efusi Pleura yang terlihat pada Toraks Foto berbentuk kantong (Pocketed). Masih perlu dibedakan dengan gambaran yang sama dari penyakit lain, karena itu harus hati-hati mengambil kesimpulan.
3. Pada minimal efusi tampak Sinus kostofrenikus tumpul
4. Efusi dalam jumlah banyak penyebab pergeseran Mediastinum, kemungkinan efusi disertai Kolaps Paru.

Laboratorium
Makroskopis
1. Aspirasi cairan dan biopsi dapat diperguanakan untuk mendiagnosa penyakit dan sebagai bahan biakan.
2. Kadang dilakukan pemeriksaan Torakospi untuk membantu Diagnosis.
3. Dilihat dengan mata telanjang, Efusi Pleura normal. Berwarna kuning jernih, banyak sel PMN atau mengandung Kolesterol atau butir lemak; apabila warna putih seperti susu menunjukkan adanya cairan Chylous.
Mikroskopis
1. Cairan pleura dapat dipakai untuk pemeriksaan Sitologi dan hitung jenis.
2. Efusi banyak mengandung sel darah merah; kemungkinan karena keganasan atau Infark Paru; bila banyak mengandung PMN menunjukan adanya infeksi Bakterial.

Biokimia
1. Protein > 3 g/dl ---- Eksudat
2. Protein < 3 g/dl -----Transudat
3. Glukose < normal ----- Rheumatoid Pleural effusion; kemungkinan lain karena keganasan atau Purulen.
4. Kolesterol ---- Menunjukkan proses kronis atau mungkin karena Rheumatoid.
5. Amilase ----- Pankreatitis atau karsinoma pankreas.

Diagnosis Banding
1. Konsolidasi paru karena Pneumonia
2. Neoplasma dengan kolaps paru
3. Pneumotoraks
4. Fibrosis Pleura.
Efusi Pleura Lainnya:
“Chylothorax“ ialah efusi pleura yang disebabkan karena adanya kebocoran dari ductus torasikus, kebocoran ini dapat disebabkan trauma atau penyumbatan Filiariasis didaerah Tropis.

Penatalaksaan
1. Aspirasi cairan pleura dilakukan untuk mengurangi rasa tidak enak atau discomport dan sesak nafas cairan yang dikeluarkan antara 500 – 1000 cc. Bila pengambilan cairan terlau banyak dapat menyebabkan Odema Paru.
2. Memasukan Kemoterapi Intrapleura untuk keganasan.
3. Lebih sering dilakukan Pleurodesis pada proses keganasan atau pada efusi yang sering kambuh. Dengan menggunakan 500 mg serbuk tetrasiklin yang dilakukan di dalam 50 cc garam faali penderita digoyang-goyang supaya rata, kemudian cairan dikeluarkan setelah diklem selama 24 jam. Nyeri yang terjadi karena pemberian obat diatas dapat diatasi dengan analgetika,kalau perlu diberi Petidin 100 mg IM.
4. Pemberian Steroid ditambah dengan antituberkulosi dapat menyerap efusi pleura yang disebabkan oleh TB. Paru secara cepat mengurangi Fibrosis.

Penyulit
Empiema

Prognosis
1. Biasanya sembuh setelah diberikan pengobatan Adekuat terhadap penyakit dasar.
2. Empiema mungkin timbul akibat infeksi paru seperti Pneumonia.


KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA

I. Pengkajian
- Sesak nafas
- Kesulitan bernapas
- Bunyi nafas:
• Menghilang atau tidak terdengar
• Egofoni diatas area efusi
• Friction Rub Pleura
- Nyeri dada setempat
- Ekspansi dada asimetris
- Peningkata suhu tubuh
- Keletihan
- Batuk.

II. Potensial Komplikasi
- Pneumotoraks
- Pneumonia
- Empisema

III. Penatalaksaan
- Tirah Baring
- Pemasangan selang dada
- Torasentesis
- Obat-obatan: antibiotik
- Pemberian Nitrogen Mustrard atau tetrasiklin melalui selang dada.

IV. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Ketidakefektipan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga Pleura.
Intervensi:
- Kaji frekuensi; kedalaman dan kualitas pernafasan
- Pertahankan tirah baring; Bantu pasien mengambil posisi yang nyaman.
- Pantau tanda vital setiap 4 jam dan bila perlu.
- Beri obat-obatan sesuai pesanan
- Bantu dan ajarkan pasien untuk :
• Berbalik,batuk, nafas dalam setiap 2-4 jam
• Bebat dada ketika batuk
• Lakukan latihan rentang gerak aktif pada semua ekstremitas setiap 2-4 jam
- Gunakan Spirrometer insentif
- Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

Evaluasi
• Pola napas efektif.
- Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal.
- Penurunan dispenia.
- Pada pemeriksaan sinar X dada ditemukan bersih.

2. Kurang Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurangnya Informasi Tentang Proses Penyakit.
Intervensi:
- Kaji tingkat pengertian mengenai proses penyakit.
- Diskusikan gejala yang harus dilaporkan pada dokter:
• Kesulitan pernapasan.
• Peningkatan suhu tubuh.
• Batuk menetap.
- Jelaskan pentingnya untuk melakukan latihan sesuai:
• Toleransi.
• Rencana waktu istirahat.
• Hindari keletihan.
- Jelaskan pentingnya untuk menghindari orang yang mengalami infeksi terutama ISPA.
- Instruksikan pasien dan berikan dorongan pada pasien untuk batuk, napas dalam.
- Diskusikan obat – obatan: nama, dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping.

Evaluasi
Pasien dapat menjelaskan pengertian tentang proses penyakit dan prinsip penatalaksanaan perawatan diri.

DAFTAR PUSTAKA

Pusdiknas Asuhan Keperawatan Penderita Dengan Gangguan Sistem Pernapasan Edisi I. Jakarta. 1990

Patricia, A, Potter, RN, MSN. Pengkajian Kesehatan Edisi 3. EGC. Jakarta. 1996

Marillyn, E, Dongoes. Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Edisi 3. EGC. Jakarta. 1999

Infeksi Saluran Napas, Gambaran Klinis, Radiologis Serta Cara Penatalaksanaannya. FKUI. Jakarta. 1989






ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG PENYAKIT PARU
RUMAH SAKIT UMUM ULIN BANJAR MASIN

I. IDENTITAS PASIEN 
Nama : Tn. A
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tukang bengkel
Agama : Islam
Suku : Banjar/Idonesia
Status : Belum kawin
Alamat : Komplek margasari km 7 RT 4 No.14 B. Masin
Tgl wawancara : 21 – 3 – 2002
Tgl MRS : 14 – 5 – 2002

Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. S

II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Sesak napas, batuk-batuk berdahak, dada terasa nyeri dan nafas berbau.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sudah sekitar sebulan yang lalu, pasien mengalami sesak nafas, dada terasa nyeri dan berat, batuk-batuk berdahak. Kadang-kadang batuk bercampur darah, nafas berbau busuk, merasa sakit di bagian perut. Pasien mengatakan belum pernah berobat kepada tenaga kesehatan, hanya memberli obat di luar/ warung karena sesak nafas yang dialami semakin parah dan pada tanggal 20 Maret 2002 pasien di bawa ke RS Ulin Banjar masin untuk dirawat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya klien tidak pernah sakit seperti ini, hanya pernah mengalami batuk-batuk dan pilek biasa.
Upaya pencegahan : Kalau mengalami gangguan kesehatan, biasanya hanya membeli obat-obat diwarung/toko obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dari keluarga klien tidak ada yang menderita seperti klien, tidak menderita menderita penyakit Diabetes Mellitus, hypertensi dan penyakit menular lainnya.
Penyakit masa anak-anak : tidak ada penyakit yang serius, hanya demam, batuk pilek biasa.
Prosedur bedah tidak pernah.
Imunisasi tidak ada.
Alergi tidak ada.
5. Riwayat Sosial: baik, pasien koorperatif dengan perawat dan dokter mau menyampaikan keluhan-keluhan dan mau menerima saran dari petugas kesehatan (mau bekerja sama).
6. Kebiasaan merokok 1-1,5 bungkus sehari, jenis filter.
7. Minum alkohol bila ada acara tertentu karena ajakan teman-teman.
8. Penggunaan obat-obat terkarang tidak pernah.
9. Kepatuhan terhadap nasehat medis: Pasien mau minum obat teratur dan mau bekerja sama melakukan petunjuk dari petugas kesehatan untuk mempercepat proses penyembuhan pasien.

2. Pola Nutrisi - Metabolik 
1. Masukan nutrisi sebelum sakit : kebiasaan makan 3 kali sehari :
  Pagi : Nasi biasa + ikan + air putih 
  Siang : Nasi + ikan + sayur + air putih 
  Sore : Nasi + ikan + sayur + air teh/air putih 
 Makanan pantangan: tidak ada
2. Saat sakit : makan 3 kali sehari
Pagi : Nasi bubur + putih 
Siang : Nasi bubur + air putih 
Sore : Nasi bubur+ air teh/putih 
  Nafsu makan : Menurun
  Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada
Keadaan gigi: Atas dan bawah masih penuh
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: 54 kg
3. Pemeriksaan Fisik : TB : 164 cm, BB : 54 Kg

Kulit:
• Warna : Sawo matang
• Suhu : 36,90C
• Turgor : baik (N :kembali dalam 2 detik saat dicubit)  
• Edema : Tidak ada
• Memar : Tdk ada 
Rambut dan kulit kepala:
Keadaan rambut: tebal
Warna rambut : hitam
Mulut:
• Hygiene : bersih
• Gusi : Normal 
• Gigi : tidak ada karies
• Lidah : bersih
• Mucosa : Normal  
• Tonsil : Normal  
• Wicara : Normal  

3. Pola Eliminasi
 Faeces
Kebiasaan defekasi: 2 hari sekali
Terakhir malam hari, warna kuning biasa.
Masalah: konstipasi/diare tidak ada
Pemeriksaan fisik:
 Abdomen :  
Struktur: simetris
  Frekuensi BU: 10 x/mnt (N: 8 – 12 x/mnt)
  Distensi: tidak
 Urine
 Kebiasaan miksi : frekuensi 3-4 kali sehari  
 Masalah : disuria/nocturia/Incontinensia/ Hematuri/retensi tidak ada 
 Alat Bantu : chateterisasi tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Ginjal : tidak teraba, Nyeri ketuk : tidak  
Blast : tidak distensi

4. Pola Aktivitas-Latihan
Kemampuan perawatan diri:
0 = Mandiri  
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu oleh orang lain 
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung secara total
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V  
Berpakaian/ berhias V  
Toileting V  
Mobilitas di TT V  
Berpindah V  
Ambulasi V  

Pemeriksaan Fisik :
a. Pernafasan/Sirkulasi
• Tanda vital :
- Tek. Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 84 x/mt
- Resp. : 24 x/mt
- Suhu 36,90C
• Kualitas : Normal
• Batuk : ada berdahak, frekuensi sering, jenis batuk produktif
• Bunyi nafas : melemah 
• Kelainan : ronchi kering 
b. Muskuloskletal
• Rentang gerak : Penuh
• Keseimbangan dan cara berjalan : tegap
• Genggaman tangan : sama kuat ( kiri/kanan )
• Otot kaki : sama kuat ( kiri / kanan)

5. Pola Tidur - Istirahat 
 Kebiasaan : 7-8 jam /hari sebelum sakit:
Siang : 2 jam
Malam : 5 jam
 Saat sakit: tidur 4-5 jam/hari.
Tidur siang ½ jam
Tidur malam 3 ½-4 jam, tidak pulas.
 Merasa segar : tidak
 Masalah : sulit tidur/ gangguan pola tidur
 Pemeriksaan Fisik:
• Penampilan umum : agak lemah
• Mata : agak merah
• Lingkaran hitam disekitar mata : ada

6. Pola kognitif-Konseptual
 Pendengaran : Normal ( kiri / kanan )  
 Vertigo : tidak
 Nyeri / ketidaknyamanan : kadang-kadang nyeri pada dada kalau batuk dan inspirasi.  
Pemeriksaan Fisik :
• Alat bantu penglihatan: kaca mata / Lensa Kontak tidak ada
• Status Mental : 
- Compos mentis
- GCS : 4, 5, 6
• Bicara : Normal

7. Pola Peran/Hubungan
 Status pekerjaan : tidak tetap
 Kepedulian keluarga mengenai perawatan : keluarga ikut berperan serta dalam membantu kebutuhan pasien selama di rawat

8. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri.
Ada kekhawatiran pada diri sendiri sehubungan dengan tindakan drainase. Emosional vadapat mengerti tentang penyakitnya.



9. Pola Koping-Toleransi Stress
 Kemampuan adaptasi : baik
 Cara mengambil keputusan : dibantu, orang tua
 Koping terhadap stress/masalah : baik

9. Pola Nilai – Kepercayaan
 Pembatasan religius : tidak
 Meminta kunjungan pemuka agama : tidak



PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
1. Darah :
- HB 10,5 gr%
- Lekosit 11.550/mm3
- LED 122/163 mm/jam
- Malaria negatif
- BAS 0
- EOS 2
- Segmen 84
- Limpo13
- Monosit 1
2. Radiologi / Rontgen :
Terlihat cairan dengan permukaan datar daerah apek paru.
Dan tampak melengkung segitiga Garland pada paru bagian bawah kanan.

OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN:
- Injeksi Kanamysin 3x1 gram
- Codein tab 2x1 tablet
- Vit. B. Complek 3x1 tab
- Mefintes 500 mg 3x1 tab
- IVFD DS 5% 20 tetes/menit
- Oksigen 2 liter.

PEMERIKSAAN FOKUS SISTEM PERNAFASAN
A. INSFEKSI
• Bentuk Dada : AP : T ( 1 : 1 )
• Sifat pernafasan : Dada dan Perut
• Pola pernafasan : Ireguler
• Ritme : Eupneu
• Frekuensi : 24 x/mnt
B. PALPASI
• Nyeri Tekan : Tidak ada
• Massa : Tidak ada
• Fremitus Fokal : Lemah 
• Kesimetrisan Ekspansin dada : Simetris
C. PERKUSI
• Bunyi perkusi paru : - Hipersonor
D. AUSKULTASI
• Bunyi Nafas : terdengar bunyi rochi kering 

SYMTOM YANG MUNCUL 
A. Batuk
• Frekuensi : sering
• Jenis batuk : produktif
• Batuk bertambah setelah beraktivitas 
B. Sekresi
• Jenis : purulent
• Warna : putih kekuningan  
• Kosistensi : berlendir 
• Jumlah ± 850 cc
C. Nyeri dada
• Lokasi nyeri: pada daerah drinase/WSD
• Sifat nyeri : sedang skala 5 dari 0-10
• Faktor yang mengurangi nyeri = memperbaiki posisi tidur.

D. Dyspnoe :
• Waktu : kadang –kadang setelah batuk 
• Serangan & faktor prefitasi : Jika pasien berbaring / posisi datar.


























ANALISA DATA

Nama : Tn. A Rumah Sakit : Ulin Banjar Masin
Umur : 22 tahun Ruang : Penyakit Paru
No Data subyektif/ Obyektif Etiologi Masalah
1. DS





DO Klien menyatakan kadang merasa sesak nafas, nafas pendek dan nyeri dada.
Klien menyatakan kurang leluasa bernafas / gelisah
Pergerakan dada kurang pada bagian yang terkena efusi pleura, perkusi paru disebelah kanan redup,
batuk produktif , dilakukan pungsi/WSD pada pleura disebelah kanan
- TD : 120 / 70 mmhg
- Nadi 84 x / menit
- respirasi 24 x / menit. Menurunya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura Ketidakefektifan pola nafas.
2. DS




DO Pasien mengatakan nyeri dada pada daerah pemasangan selang (WSD).

Pasien tampak meingis menahan sakit/nyeri, skala nyeri pada tahap 5 (dari skala 0-10), Pasien tampak memegang daerah yang sakit/nyeri, pasein tampak terpasang WSD pada dada sebelah kanan.
 Faktor biologis (trauma jaringan), factor fisik (pemasangan selang dada)
 Gangguan rasa nyaman nyeri dada
3. DS 




DO Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa sesak nafas dan ingin batuk.
Pasien tampak lelah, pasien hanya tidur ± 4 jam / hari, mata terlihat merah dan tampak mengantuk/sering menguap.
 Sesak nafas dan sering batuk Gangguan pola tidur
4. DS


 
DO Pasien mengatakan merasa was-was terhadap pemasangan WSD di dada
Pasien tampak gelisah dan sering memperhatikan tindakan WSD yang di pasang di dadanya.
 Kurang informasi terhadap pemasangan WSD Kecemasan
5. DS 
DO -
Dilakukan pungsi pleura pada paru-paru sebelah kanan, terdapat perlukaan setelah dilakukan fungsi pleura. Invasi kuman pada luka tempat melakukan fungsi pleura. Potensial terjadinya infeksi.



























DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. A Rumah Sakit : Ulin Banjar Masin
Umur : 22 tahun Ruang : Penyakit Paru
No Diagnosa Keperawatan Tgl Muncul Tgl Teratasi
1 Ketidakefektifan jalan pola nafas sehubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai dengan :
Klien menyatakan kadang merasa sesak nafas, nafas pendek dan nyeri dada, kurang leluasa bernafas / gelisah, pergerakan dada kurang pada bagian yang terkena efusi pleura, perkusi paru disebelah kanan redup, batuk produktif , dilakukan pungsi/WSD pada pleura disebelah kanan
- TD : 120 / 70 mmhg
- Nadi 84 x / menit
- Respirasi 24 x / menit. 
- Suhu 36,90C 21-3- 2002 
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada sehubungan dengan Faktor biologis (trauma jaringan), factor fisik (pemasangan selang dada)
ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri dada pada daerah pemasangan selang (WSD), pasien tampak meingis menahan sakit/nyeri, skala nyeri pada tahap 5 (dari skala 0-10), Pasien tampak memegang daerah yang sakit/nyeri, pasein tampak terpasang WSD pada dada sebelah kanan. 21-3- 2002 
3 Gangguan pola tidur sehubungan dengan sesak nafas dan sering batuk ditandai dengan Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa sesak nafas dan ingin batuk, pasien tampak lelah, pasien hanya tidur ± 4 jam / hari, mata terlihat merah dan tampak mengantuk/sering menguap 21-3- 2002 
4. Cemas sehubungan dengan kurang pemngetahuan terhadap pemasangan WSD ditandai dengan Pasien mengatakan merasa was-was terhadap pemasangan WSD di dada
Pasien tampak gelisah dan sering memperhatikan tindakan WSD yang di pasang di dadanya. 21-3- 2002 
5. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan invasi kuman pada luka tempat melakukan fungsi pleura ditandai dengan:
- Dilakukan pungsi pleura pada paru-paru sebelah kanan.
- Terdapat perlukaan setelah dilakukan fungsi pleura. 21-3- 2002 

 
ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA

Nama : Tn. A Rumah Sakit: Ulin Banjarmasin
Umur : 22 tahun Ruang : Penyakit Paru
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan jalan pola nafas sehubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai dengan:
Klien menyatakan kadang merasa sesak nafas, nafas pendek dan nyeri dada, kurang leluasa bernapas / gelisah, pergerakan dada kurang pada bagian yang terkena efusi pleura, perkusi paru disebelah kanan redup, batuk produktif , dilakukan pungsi/WSD pada pleura disebelah kanan
- TD : 120 / 70 mmhg
- Nadi 84 x / menit
- Respirasi 24 x / menit. 
- Suhu 36,90C Pola nafas efektif dengan kriteria :
Rasa sesak dan nyeri bernapas berkurang
Klien nampak segar
Ekspansi dada simetris
Batuk berkurang. 1. Bantu klien mengambil posisi yang nyaman antara lain; semi fowler atau setengah duduk.




2. Monitor tanda-tanda gangguan pola nafas dan vital sign secara teratur



3. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan









4. Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter. 1. Posisi toleransi semi Fowler atau setengah duduk dapat memberikan ventilasi bagi klien



2. Monitor tanda gangguan pola nafas dan vital sign secara teratur untuk mengetahui perkembangan klien
3. Bernafas cepat dan dangkal pada awal dengan peningkatan CO 2 dan penurunan kecepatan pada akhirnya dengan meningkatkan kegiatan bernafas menyebabkan kelelahan otot pernafasan
4. Pemberian obat-obatan tepat dan benar dapat mempercepat proses penyembuhan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri dada sehubungan dengan Faktor biologis (trauma jaringan), factor fisik (pemasangan selang dada)
Ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri dada pada daerah pemasangan selang (WSD), pasien tampak meingis menahan sakit/nyeri, skala nyeri pada tahap 5 (dari skala 0-10), Pasien tampak memegang daerah yang sakit/nyeri, pasein tampak terpasang WSD pada dada sebelah kanan.
 Nyeri terkontrol / hilang dengan kriteria :
Pasien tidak tampak meringis menahan nyeri, skala nyeri 0 dari 0-10, pasien tenang. 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala nyeri 0-10).









2. Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.






3. Beri tindakan kenyamanan / merubah posisi senyaman mungkin.

4. Kolaborasi: beri obat sesuai indikasi (analgetik)/ Mefintes 500 mg 3x1 tab.
 1. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkan dengan pengalaman yang lain.
2. Ketidak sesuaian antara petunjuk verbal dan non verbal dapat memberikan petunjuk derajat/keefektifan intervensi.
3. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian.
4. Penanganan pertama dari rasa nyeri kadang bermanfaat untuk mengurangi nyeri tersebut dengan memberikan obat analgetik.
3 Gangguan pola tidur sehubungan dengan sesak nafas dan sering batuk ditandai dengan Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa sesak nafas dan ingin batuk, pasien tampak lelah, pasien hanya tidur ± 4 jam / hari, mata terlihat merah dan tampak mengantuk/sering menguap Gangguan pola tidur dapat diatasi dengan kriteria :
Pasien dapat tidur 7-8 jam sehari.
Sesak nafas berkurang
Pasien tampak tidak mengantuk dan tidak lemah. 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.




2. Batasi jumlah pengunjung.


3. Anjurkan untuk meminum susu sebelum tidur.



4. Berikan posisi semi fowler bila sesak nafas datang.



5. Kolaborasi beri obat-obatan sesuai instruksi dokter. 1. Lingkungan yang nyaman dan tenang dapat mempermudah pasien untuk beristirahat.
2. Mengurangi kebisingan dalam ruangan
3. Triptopan mendepresikan hipotalamus sehingga pasien mudah untuk tidur.
4. Posisi semi fowler memungkinkan untuk ventilasi maksimal.

5. Obat-obatan dapat mengurangi sesak nafas.
4. Cemas sehubungan dengan kurang pemngetahuan terhadap pemasangan WSD ditandai dengan Pasien mengatakan merasa was-was terhadap pemasangan WSD di dada
Pasien tampak gelisah dan sering memperhatikan tindakan WSD yang di pasang di dadanya.
 Kecemasan dapat berkurang dengan kriteria :
Rasa was-was pasien dapt berkurang.
Pasien tampak lebih tanang
Pasien mengerti cara tindakan/ perawatan WSD. 1. Beri perhatian dan penjelasan tentang semua prosedur yang diberikan.

2. Periksa tempat pemasangan WSD dan sistemnya, beri support mental pasien.
3. Beri kesempatan kepada pasien untuk ikut dalam perawatan WSD padanya. 1. Penderita mengerti tentang semua prosedur yang dilakukan.
2. Dapat mengurangi perasaan cemas.

3. Penderita mengerti cara perawatan terhadap dirinya dan ikut bertanggung jawab.




5. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan invasi kuman pada luka tempat melakukan fungsi pleura ditandai dengan:
- Dilakukan fungsi pleura pada paru-paru sebelah kanan.
- Terdapat perlukaan setelah dilakukan fungsi pleura. Tidak terjadi infeksi dengan kriteria: di sekitar tempat efusi pleura, tidak ada tanda – tanda peradangan, tidak ada warna merah, dan tidak sakit. 1. Lakukan perawatan luka di sekitar bekas fungsi pleura dengan teknik sterilisasi terjaga


2. Ganti verban dresing setiap hari sampai sembuh
3. Observasi tanda-tanda infeksi termasuk peningkatan suhu tubuh, edema dan cairan yang keluar dari bekas fungsi. 1. Menjaga kebersihan luka dan mencegah perkembangan kuman sehingga tidak terjadi infeksi

2. Menjaga kuman tidak masuk untuk berkembang biak
3. Penanggulangan infeksi bila terjadi dapat segera mungkin dilakukan.
 
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Rumah Sakit: Ulin Banjarmasin
Umur : 22 tahun Ruang : Penyakit Paru
No Tgl Dx. Kep Perkembangan
1. 21-3-02
 I
 1. Membantu klien mengambil posisi yang nyaman antara lain semi fowler /setengah duduk sesuai dengan keadaan umum klien.
2. Memonitor tanda gangguan pola nafas dan vital sign secara teratur
3. Mengakaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan
4. Memberikan obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter yang merawatnya.

2. 21-3-02 II 1. Mengkaji nyeri, memperhatikan lokasi, intensitas nyeri, pasien mengatakan derajat nyeri pada skala 5.
2. Mengkaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.
3. Memberikan tindakan mengatur posisi pasien semi fowler.
4. Kolaborasi: Memberikan obat analgetik (Mefintes 500mg 1 tablet).

3. 21-3-02 III 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
2. Membatasi jumlah pengunjung.
3. Menganjurkan untuk meminum susu sebelum tidur.
4. Memberikan posisi semi fowler bila sesak nafas datang.
5. Kolaborasi beri obat-obatan sesuai instruksi dokter.
4. 21-3-02 IV 1. Memberikan perhatian dan penjelasan tentang semua prosedur yang diberikan.
2. Memeriksa tempat pemasangan WSD dan sistemnya, beri support mental pasien.
3. Memberi kan kesempatan kepada pasien untuk ikut dalam perawatan WSD padanya

5. 21-3-02 V 1. Melakukan perawatan luka disekitar bekas fungsi pleura dengan menggunakan tehnik steril untuk membersihkan disekitar lukanya.
2. Mengganti verban / dresing setiap hari sampai sembuh.
3. Mengobservasi tanda infeksi antara lain; suhu tubuh, edema, ada keluar cairan dari bekas luka fungsi.








CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. A Rumah Sakit : Ulin Banjarmasin
Umur : 22 tahun Ruang : Penyakit Paru
No Hari / Tgl Dx. Kep Perkembangan
1 Jumat
22-3-2002 I S

O


A
P
I












E :

:


:::












:
 Pasien mengatakan masih terasa sesak nafas, saat inspirasi.
Pasien tampak sesak nafas, batuk berkurang, RR 20 kali/ menit, WSD masih terpasang.
Masalah belum teratasi.
Pertahankan intervensi.
1. Membantu klien mengambil posisi yang nyaman antara lain semi powler /setengah duduk sesuai dengan keadaan umum klien.
2. Memonitor tanda gangguan pola nafas dan vital sign secara teratur
3. Mengakaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan
4. Memberikan obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter yang merawatnya
Pasien masih sedikit merasa sesak nafas, perkusi dada kakan masih redup, cairan eksudat keluar 800 cc, WSD masih terpasang.

2 Jumat 
22-3- 2002 II S


O





A
P
I










E :


:





:::










: Pasien mengatakan rasa sakit pada tempat pemasangan WSD sudah berkurang.
Pasien masih tampak meringis saat bergerak, namun terlihat lebih tenang, WSD masih terpasang pada dada kanan, TD 110/60 mmhg, nadi 84 kali/menit, RR 24 kali permenit, Suhu 36,70C.
Masalah belum teratasi.
Pertahankan intervensi.
1. Mengkaji nyeri, memperhatikan lokasi, intensitas nyeri, pasien mengatakan derajat nyeri pada skala 3.
2. Mengkaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.
3. Memberikan tindakan mengatur posisi pasien semi fowler.
4. Kolaborasi: Memberikan obat analgetik (Mefintes 500mg 1 tablet).
Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang, pasien tampak lebih tenang.

3 Jumat 
22-3- 2002 III S

O


A
P
I








E :

:


:::








: Pasien mengatakan dapat tidur lebih banyak dari sebelumnya.
Pasien tampak lebih segar, tidak tampak mengantuk/menguap, mata tidak merah.
Masalah teratasi sebagian.
Lanjutkan intervensi.
1. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
2. Membatasi jumlah pengunjung.
3. Menganjurkan untuk meminum susu sebelum tidur.
4. Memberikan posisi semi fowler bila sesak nafas datang.
5. Kolaborasi beri obat-obatan sesuai instruksi dokter.
Pasien dapat tidur ± 6 jam, tampak lebih segar, TD 110/60 mmhg, RR 20 x/m, N 80x/m,S 36,70 C

4. Jumat 
22-3- 2002 IV S


O

A
P
I
E :


:

:::: Pasien mengatakan sudah mengerti cara perawatan WSD dan rasa was-was sudah berkurang.
Pasien tampak lebih tenang dan berhati-hati saat bergerak.
Masalah teratasi.
-
-
Pasien dapat beradaptasi dengan tindakan pemasangan WSD.

5. Jumat 
22-3- 2002 V S
O


A
P
I










E ::


:::










: -
WSD terpasang pada dada sebelah kanan, keadaan luka bersih dan slang terpasang dengan baik.
Tidak terjadi infeksi.
Pertahankan intervensi.
1. Melakukan perawatan luka disekitar bekas fungsi pleura dengan menggunakan tehnik steril untuk membersihkan disekitar lukanya.
2. Mengganti verban / dresing setiap hari sampai sembuh.
3. Mengobservasi tanda infeksi antara lain ; suhu tubuh, edema,ada kaluar cairan dari bekas luka fungsi.
Kebersihan kulit dapat dipertahankan, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
6. Sabtu
23-3-2002 I S


O



A
P
I












E :


:



:::












: Pasien mengatakan masih merasasesak nafas dan sedikit nyeri dada.
Pasien tampak lebih segar, frekuensi batuk jarang, RR 24 kali/ menit, WSD masih terpasang baik, produksi cairan 350 cc
Masalah belum teratasi
Pertahankan intervensi.
1. Membantu klien mengambil posisi yang nyaman antara lain semi powler /setengah duduk sesuai dengan keadaan umum klien.
2. Memonitor tanda gangguan pola nafas dan vital sign secara teratur
3. Mengakaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan
4. Memberikan obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter yang merawatnya
Keefektifan pola nafas mulai normal, pasien mengatakan sesak berkurang, cairan keluar 350 cc.








7. Sabtu
23-3-2002 II S


O




A
P
I










E :


:




:::










: Pasien mengatakan rasa nyeri pada dada yang masih terpasang WSD mulai berkurang.
Pasien tampak tenang, WSD terpasang baik pada dada kanan, TD 110/70 mmhg, nadi 84 kali/ menit, RR 24 kali/ menit, suhu 36,70C.
Masalah teratasi sebagian
Pertahankan intervensi.
1. Mengkaji nyeri, memperhatikan lokasi, intensitas nyeri, pasien mengatakan derajat nyeri pada skala 2.
2. Mengkaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien.
3. Memberikan tindakan mengatur posisi pasien semi fowler.
4. Kolaborasi: Memberikan obat analgetik (Mefintes 500mg 1 tablet).
Pasien mengatakan rasa nyeri makin berkurang, pasien tampak lebih tenang.

8. Sabtu
23-3-2002 III S

O
A
P
I
E :

::::: Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan nyaman.
Pasien tampak lebih segar.
Masalah teratasi
-
-





9. Sabtu
23-3-2002 IV S


O


A
P
I
E :


:


:::: Pasien mengatakan sudah mengerti dan mengetahui tujuan/perawatan WSD.
Pasien tampak tenang dan berperan serta dalam menjaga perawatan WSD.
Masalah teratasi.
-
-
-
10 Sabtu
23-3-2002 V S
O


A
P
I










E ::


:::










: -
WSD terpasang pada dada sebelah kanan, keadaan luka bersih dan slang terpasang dengan baik.
Tidak terjadi infeksi.
Pertahankan intervensi.
1. Melakukan perawatan luka disekitar bekas fungsi pleura dengan menggunakan tehnik steril untuk membersihkan disekitar lukanya.
2. Mengganti verban / dresing setiap hari sampai sembuh.
3. Mengobservasi tanda infeksi antara lain; suhu tubuh, edema,ada kaluar cairan dari bekas luka fungsi.
Kebersihan kulit dapat dipertahankan, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, seperti rubor, dolor, kolor,tumor)