Kamis, 10 September 2009

ILLEOSTOMI

ILLEOSTOMI

Pengertian:
Ileostomi adalah bedah pembuatan lubang antara illeum dan dinding abdomen untuk tujuan diversi fekal . Ileostomi dapat bersifat sementara atau permanen dan dapat dibuat sebagai stoma ujung,stoma lop atau stoma barrel ganda.

Ileostomi berbeda dengan kolostomi dimana feses mempunyai konsistensi lebih cair,terdapat enzim pencernaann dan aliran isinya tak terkontrol ,sehingga alat penampung harus digunakan secarakontinue.

Pembedahan ileostomi dilakukan dalam dua tahap . Operasi pertama melibatkan kolektomi abdomen ,pembuatan kantung illeum,mukosektomi rektum,anastomosis ileoanal dan membuat pengalihan ileostomi. Operasi ke dua dilakukan untuk menurunkan ileotomi sementara dalam upaya untuk mengembalikan kontinuitas aliran feses.

Indikasi Illeotomi :
1. Infeksi yang menyebabkan patologi usus halus ( kolitis ulseratif,enteritis regional
2. Keganasan pada daerah usus halus.
3. Trauma abdomen ( ruptura yeyunum atau illeum )

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Post Operasi Illeostomi :
1. Pengkajian ( data fokus ) :
a. Aktivitas/istirahat : Mengalami kelemahan, kelelahan malaise, insomnia, gelisah , ansietas dan pembatasan aktivitas sehubungan dengan post operasi.
b. Sirkulasi: Takhikardia ( respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri.)Tekanan Darah : Hipotensi, (postural ). Kulit/membran mukosa :turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah, ( dehidrasi,malnutrisi )
c. Integritas Ego : Ansietas, ketakutan, emosi labil, ( perasaan tak berdaya, tak ada harapan ) Stress: berhubungan dengan hospitalisasi, berpisah dengan keluarga, pekerjaan, pengobatan yang mahal.
d. Eliminasi : Tekstur feses bervariasi dari bentuk cair dan bau, frekuensi tak terkontrol, ( sebanyak 20-30 kali defekasi/hari sesuai dengan bahan yang masuk ) bising usus menurun, peristaltik terganggu. Eliminasi uri ; oliguria.
e. Makanan/cairan :Anoreksia, mual atau muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diet, /buah segar, sayur, produk susu, makanan berlemak, 
f. Higiene : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri,stomatitis menunjukan kekurangan vitamin,bau badan.
g. Nyeri/kenyamanan: Nyeri tekan abdomen/distensi. Kerusakan jaringan kulit ( operasi )..
h. Keamanan : Eritema pada kulit sekitar stoma, alergi terhadap makan/produk susu.Terjadi peningkatan suhu karena dehidrasi atau proses inflamasi).
i. Seksualitas; frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksualitas.
j. Interaksi sosial : Masalah hubungan peran sehubungan dengan kondisi dan ketidakmampuan aktif dalam kegaiatan sosial 
Diagnosa Keperawatan :
Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagaiberikut 
1. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d aliran feses dan flatus dari stoma, reaksi terhadap produk kimia, pemakaian atau pengangkatan adhesif tak tepat.
2. Gangguan citra tubuh b/d psikososial gangguan struktur tubuh ( stoma ) 
3. Nyeri akut b/d faktor fisik; kerusakan kulit/jaringan ( insisi/drain )Biologis; aktivitas proses penyakit( kanker,trauma)faktor psikologis: takut,ansietas..
4. Kerusakan jaringan integritas kulit b/d reseksi perineal,tertahannya sekresi,gangguan sirkulasi,edema atau malnutrisi.
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d keluaran ileostomi dengan volume tinggi.
6. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

Perencanaan Keperawatan

NO. Diagnosa kep. Tujuan-Kriteria Intervensi Rasional
1. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d aliran feses/flatusdari stoma . Mempertahankan integritas kulit dgn. Kriteria :
*Kulit sekitar stoma tidak eritema *Observasi area kulit peristomal setiap penggantian kantong, besihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi, kemarahan, ( warna gelap atau kebiru-biruan )
• Ukur stoma secara periodik ,selama 6 minggu pertama dan sebulan selama 6 bulan.


* Berikan pelindung kulit yang efektif 
*Sokong kulit sekitar bila mengangkat kantong ,lakukan dgn. perlahan, kemudian cuci dgn. Baik.
*Observasi keluhan nyeri, rasa terbakar, gatal,melepuh disekitar stoma. Memantau proses penyembuhan mengidentifikasi masalah dan mencegah kerusakan kulit.

Sesuai dengan penyembuhan edema pasca 0perasi, ukuran kantong harus tepat, shg.feses terkumpul dan kontak dgn. Kulit dpt.dicegah.
Melindungi kulit dari perekat kantong.
Mencegah iritasi jaringan/kerusakan 



Antisipasi terhadap infeksi kandida yang memerlukan intervensi.
2 Gangguan citra tubuh b/d psikososial gangguan struktur tubuh ( stoma ) Dapat menerima perubahan ke dalam konsep diri tanpa disertai harga diri yang negatif..
Kriteria;
Menunjukan penerimaan dengan melihat, menyentuh stoma.
Berpartisipasi dalam perawatan diri.
Menyatakan perasaan tentang stoma . • Kontak dengan klien secara sering, perlakukan klien dengan hangat dan sikap yang positif
• Dorong [pasien/orang terdekat untuk menyatakan perasaan tentang stoma.

• Berikan kesempatan kepada pasien/orang terdekat untuk melihat dan menyentuh stoma 

• Berikan kesempatan kepada pasien untuk menerima illeostomi melalui partisipasi pada perawatan diri.
• Rencanakan/jadwalkan aktivitas perawatan dengan pasien

 • Membina saling percaya.



• Membantu pasien untuk mengenali perasaan sebelum dapat menerima dengan efektif..
• Membantui pasien dalam proses penerimaan.


* MDgn. Mencoba merawat didi sendiri, dapat membantu meningktkan kepercayaan diri 
* Meyakinkan klien bahwa dia dapat menangani hal tsb.dan meningkatkan harga diri.
3 Nyeri akut b/.d kerusakan kulit (insisi/drain),aktivitas proses penyakit,( kanker,trauma),takut atau ansietas. Menyatakan nyeri hilang atau terkontrol
 Kriteria :
• Menyatakan nyeri hilang,
• *Mampu tidur/istirahat dengan tepat
• Pasien dapat rileks. • Kaji nyeri, karakteristik, catat lokasi, dannnnnnnn intensitas.
• Berikan tindakan kenyamanan mis.pwt. mulu, pijatan punggung, atau ubah posisi.



Dorong pasien untuk menyatakan masalah, dengarkan dengan aktifdan berikan dudkungan dengan penerimaan
Kolaborasi :berikan obat analgesia s/d program therapi.. Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan kefektifan analgesik
Mencegah pengeringan mukosa oral dan ketidaknyamanan, menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan relakasasi.
Menurunkan ansietas.sehingga dapat meningkatkan 
Relaksasi.

Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan.
4 Kerusakan jaringan integritas kulit b/d reseksi perineal, tertahannya sekresi/drainase, gg. Sirkulasi, edema dan nutrisi. Penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tanda-tanda infeksi. 
Kriteria :
Luka sembuh tanpa komplikasi: Observasi lkua dan catat karakteristik drainase.



Ganti balutan sesyuai dengan kebutuhan dan gunakan tehnik aseptik dan aniseptika.
Rubah posisi tidur,anjurkan untuk tidur miring, atau setengan duduk
Kolaborasi: Irigasi luka sesuai dengan indikasi gunakan cairan garam faal atau cairan lain. Perdarahan post operasi sering terjadi pada 48 jam pertama an infeksi dapat terjadi kapan saja.
Menurunkan iritasi kulit dan mencegah terjadinya infeksi

Menurunkan resiko. Pengumpulan dan meningkatkan drainage.
Diperlukan untuk mengobati inflamasi .
5 Resiko tinggi kekurangan cairan dan elektrolit b/d keluaran ileostomi dengan volume tinggi Mempertahankan hidrasi adekuat.
Kriteria:
Membran mukosa lembab.
Turgor kulit baik.
Pengisian kapiler baik.
Tanda vital stabil.
Intake dan out put seimbang. Awasi masukan dan haluaran dengan cermat, ukur feses cair, dan timbang berat badan setiap hari


Observasi tanda vital, catat hipotensi postural, takhikardia dan evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membran mukosa
Kolaborasi :
Catat dan observasi hasil lab. ( Ht. Dan elektrolit ).


Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan indikasi. Kehilangan cairan yang paling besar terjadi pada illeostomi, tetapi secara umum tidak lebih dari 500-800 ml/hari.
Perubahan gejala tsb. Menunjukan status hidrasi, shg. Dpt memperkirakan kebutuhan cairan.


Deteksi homeostasis, membantu menentukan kebutuhan cairan.
Dapat mempertahankan ferfusi jaringan adekuat.
6 Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d adanya gangguan absorpsi. Memrpertahankan berat badan
Kriteria :
Menunjukan peningkatan berat badan bertahap
Hb. Normal ( L.13-17,P:11-15) Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
Auskultasi bising usus.



Mulai dengan nutrisi cairan perlahan

Identifikasi bau yang ditimbulkan oleh makanan dan sementara batasi diet secara bertahap, 
Konsul dengan shli 


Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah sisa ,bila masukan oral dimulai..



Berikan makanan enteral/parenteral jika diindikasikan. Mengidentifikasi kebutuhan
Kembalinya fungsi usus menunjukan kesiapan untuk mencerna kembali.
Menurunkan insiden kram abdomen dan mual.
Sensitivitas thd. Makanan tertentu tidak umum setelah bedah usus.
Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi klien.
Diet rendah sisa dpt.dipertahankan sampai 6-8 minggu pertama, untuk memberikan waktu yang adekuat untuk penyembuhan usus.
Untuk mengantisipasi kebutuhan tubuh dalam metBOLISME.

























Analisa Data

Nama Klien : NY.N
Ruangan : Bedah A.

TGL Data Etiologi Masalah
14-01-02
S: Riwayat Sebelum MRS batuk-batuk lama lebih dari 2 bulan, demam, dahakpurulen, sesak nafas.
O:BB,:23 Kg.TB 150cm.conjunctiva bulbi &tarsalis pucat pemriksaan HB. : 11,2 gr%, Albumin 2,52 ( Tgl. 13-01-02) sedang dapat program terapi TPN. TB. Paru Primer

Usus halus
 ( sekunder )

Ferforasi

Peritonitis Generalisata

Reseksi usus Halus

Op. Illeostomi

Op. Tutup Illeostomi

Peningkatan kebutuhan nutrisi Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan .
 S.: Klien mengeluh tak enak dengan adanya NGT dan kateter inginnya dicabut
O.: Cairan lambung, ada,warna kuning jernih.kateter urin ada warna kuning jernih. Kurangnya pengetahuan tentang fungsi pemasangan alat bantu. Kurang efektifnya regimen terapetik 
 S.: Klien post. Operasi tutup illeostomi hari ke 6 
O.:Terlihat operasi sepanjang 20 cm. Pada daerah bawah puast sampai atas simpisis ,keadaan luka :bengkak (-),merah(-)keluar cairan eksudat(-) Luka operasi tutup illeostomi. Kerusakan integritas kulit.
 S.:Klien mengeluh sulit tidur,siang tidak dapat tidur,malam sering terbangun. Pengaruh fisik ( ruangan ) dan posisi tidur Gangguan pola tidur.





Diagnosa Keperawatan dan Prioritas

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan tubuh akan zat-zat nutrisi. Ditandai dengan :Riwayat sebelum MRS. Pernah batuk-batuk lama,lebih dari 2 bulan disertai demam,sesak nafas,dahak purulenBB. 23 Kg.TB. 150 cm.conjunctiva bulbi dan tarsalis pucat, Hb,11,2 gr%, Albumin 2,52 dan sekarang sedang dalam program NPE..

2. Kerusakan integritas kulit b/d luka operasi tutup illeostomi hari ke 6 ditandai terlihat insisi luka sepanjang 20 cm.antara pusat dan simpisis,tanda infeksi tidak ada.

2. Kurang efektif regimen penatalaksanaan terapetik b/d kurangnya pengetahuan klien tentang fungsi pemasangan alat-alat.

3. Gangguan pola tidur b/d pengaruh fisik ruangan dan posisi tidur ditandai dengan : klien mengeluh sulit tidur.

































RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang : Bedah A.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan tubuh akan zat-zat nutrisi . Setelah dilakukan tindakan keperawatan ,klien dapat menunjukan perubahan nutrisi.
Kriteria :
BB meningkat ,HB. ( 11,4-15,1)Albumin (3,2-4,4),GDA kurang dari 140mfg/dl. Observasi dan catat perubahan cairan lambung.
Auskultasi bising usus.
Berikan program NPE sesuai dengan program:
- Tgl.14-01-02 (oral glukosa 40% 25 cc tiap 3 jam )
- Tgl.15-01-02(diganti susu entrasol 25 cc tiap 3 jam)
- Selanjutnya (ditingkatkan dengan susu entrasol 100 cc tiap 3 jam )
- Berikan caiaran aminovel 600 :500 cc/24 jam
- Triofusin E 1000: 500cc/24 jam
- Extra RL sesuai dengan balans cairan
- Monitor dan catat pemeriksaan GDA,Hb., Elektrolit dan albumin. Evaluasi fungsi penyimpanan, pencampuran dan pengosongan kimus.


Menggantikan fungsi alamiah usus.












Evaluasi kesesuaian dengan proses glukoneogenesis.

Kerusakan integritas kulit b/d luka operasi tutup ileostimi hari ke 6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan integritas kulit dapat dikurangi.
Kriteria :
Luka operasi sembuh tanpa komplikasi. Observasi dan catat perubahan proses penyembuhan luka.
Rawat luka setiap hari dengan memperhatikan aseptik dan antiseptika.
Jaga luka jangan kena air.
Anjurkan klien dan keluarga jangan membuka balutan dan memegang luka.
Observasi vital sign; suhu,TD.Nadi RR. Evaluasi tanda –tanda terjadinya infeksi.
Mencegah terjadinya infeksi.








Kurang efektif regimen penatalaksanaan terapi b/d kurangnya pengetahuan klien tentang fungsi pemasangan NGT dan kateter. Serelah dilakukan tindakan keperawatan penatalaksanaan regimen terapi efektif. 
Kro\iteria :
Kilen dapat mengerti tentang fungsi pemasangan NGt dan kateter.
Klien dapat bekerjasama pada penatalaksanaan terapi. Jelaskan tentang fungsi dari pemasangan NGT dan kateter.

Ajarkan klien tentang penggantian kantong NGT.

Vulva hygiene dan ganti kateter s/d protap.

Observasi tempat pemasangan iinfus,NGT dan kateter. Dengan memberi penjelasan klien dapat mengerti sehingga dapat bekerjasama dalam penatalaksanaan perawatan.
Memberi kenyamanan dan mencegah terjadinya infeksi. 
Gangguan pola tidur b/d pengaruh fifik ruangan dan posisi tidur. Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan tidur klien terpenuhi.
Kriteria :
Klien dapat tidur minimal 6-8 jam/hari. Berdiskusi dengan klien apa yang menyebabkan klien tidak dapat tidur.
Anjurkan klien untuk mengubah posisi tidur sesuai dengan kebutuhan

Ajarkan tehnik relaksasi dengan cara menutup mata,lemaskan seluruh otot-otot tubuh lepaskan masalah yang membebani lalu bawa tidur dengan berdoa.. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan masalah.
Dengan mengubah-ubah posisi tidur dan dan ,mencoba rileks dapat memebantu mengatasi kesulitan tidur.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang : Bedah A.

Hari/Tgl/jam Tindakan Keperawatan Perawat
Senin,14-01-02
08.00.




10.00



11.00
13.00 Melakukan observasi vital sign. ( suhu,nadi,TD,RR)
Memberikan injectie cefotaxim,1 gr.IV dan toradol 1 Amp.
Merawat luka post op. Tutup illeostoimi 
Memberikan glukosa 40%/oral 25 cc.
Melakukan observasi vital sign.(sushu, ND,TD, RR)
Melakukan pengkajian data dasar dan pemeriksaan penunjang
Memberikan glukosa 40% /oral 25 cc
Melakukan observasi tanda vital (suhu,ND,TD dan RR.)
Memberikan cairan Aminovel 600,500/24jam.
Memberikan glukosa 40% /oral,25 cc.
  Rini Hendari
Selasa,15-01-02
16.00


17.00
18.00


19.00

19.00






13.30






17.00

17.00 
Memberi susu entrasol 25 cc/oral.
Memasang cairan Triofusin E.1000 500cc/24 jam.
Memberi suntikan Vit C. 1 amp. 
Observasi vital sign.TD.90/60 mmHg., ND.92X/m, suhu,36,8C., RR., 20X/m. 
Klien mengeluh keluar keringat dingin. 
Memberi susuentrasol 25 cc/oral.
Dx. Kep. 2.
Menjelaskan tentang fungsi alat-alat NGT,Kateter dan infus.
Mengajarkan untuk mengganti kantong NGT. Sendiri.
Melakukan observasimtemapt pemasangan infus,NGT, dan kateter.
DX. Kep. 3.
Melakukan observasi vital sign ( suhu,373C, TD.90/60mmHg., Nadi 92X/m, dan RR. 
16X/m
Berdiskusi dengan klien tentang proses penyembuhan luka sekaligus mengajarkan kepada agar luka jangan kena air dan jangan dipegang-pegang.
Memberi injectie xefotaxim 1 gr iv.
DX. Kep. 4
Menanyakan kembali apakah klien dapat tidur hari ini.
Menganjurkan kepada klien untuk mengubah posisi tidur,sekaligus menggantikan pakaian klien yang basah oleh keringat.
Melatih klien untuk mencoba rileks dengan menutup mata rapat-rapat, lemaskan seluruh otot-otot tubuh , lupakan kesulitan sesaat bawa tidur dengan berdoa.
. Rini Hendari
Rabu,16-01-02
13.30



16.00
19.00



15.00.


16.00



17.00


19.00

 Klien pindah ruangan A ( Bed. No. 18 )
DX. Kep. 1.
Klarifikasi tentang nutrisi oral(entrasol susu) jam 13.00asebanyak 100 cc.
Observasi pemberian infus Aminovel 600,500 CC
Memberi susu entrasol 100 CC.
Observasi cairan RL. Dan mengklem infus Aminovel (habi)
Memberi cairan susu entrasol 100 CC.
DX. Kep. 2.
Melakukan vulva hygiene( kateter masih terpasang )
Observasi cairan NGT.
DX. Kep. 3.
Observasi luka operasi ( luka sudah dirawat pagi jam 10.00)
Observasi vital sign.( Suhu,36.6C., ND. 88X/m., TD.90/60 mmHg.
Obat injectie xefotaxim dan flagyl sup. habis (kolaborasi dr. )
DX. Kep. 4
Menanyakan kembali apakah klien bisa tidur,klien bisa tidur selasa malamjam 21.00-24.00,pagi01-05,siang belum. Rini Hendari
Kamis,17-01-02
08.00


11.00

10.00



10.30

12.00

 
DX. Kep. 1.
Memberi susu entrasol 100CC..
Observasi tetesan infus ( maintenance)
Memberi susu entrasol 100 CC.
DX. Kep. 3.
Memberikan injectie Xefotaxim 1 gr.IV
Merawat luka operasi tutup illeostomi hari ke 9,sekaligus mengangkat jahitan ½ selang seling.
DX. Kep. 2.
Melepas selang NGT.
Melepas dower kateter,merawat vulva hygiene.
Observasi vital sign.TD.90/60mmHg., ND.88X/m, RR. 16X/m,suhu37.1C., Rini Hendari



















EVALUASI
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang :Bedah A.

Hari,tanggal,jam Diagnosa Keperawatan dan Evaluasi Nama Perawat
17-01-02
14..00 DX. Keperawatan 1.
S.: Klien mau minum susu entrasol 100CC/3 jam
O.:Berat Badan  
  Bising usus,6X/menit
  Hasil lab.(15-001-02)GDA.86,K.2,7, Na.125, Klorida 94,Hb.:10,8gr5,albumin:2,85.
Program TPN.sudah diberikan,infuss di aff.tgl.17-01-02
A.: Masalah teratasi
P. : Perencanaan dilanjutkan dengan diet selanjutnya

DX. Keperawatan 2.
S.: Klien dapat bekerjasama dalam penatalaksanaan keperawatan,klien memahami fungsi pemasangan alat NGT dan kateter.
O.:Dower kateter,dan NGT.sudah di aff
  Vulva hygiene sudah dilakukan.
A.:Masalah teratasi.
P.: Dihentikan.

DX. Keperawatan 3.
S. : Klien tidak mengeluh rasa sakit pada daerah operasi
O; Luka kering,tanda-tanda infeksi tidak ada,jahitan sudah diangkat sebagian
  Obat-obat sudah diberikan.(Cefotaxim injectie.dan Metronidazole
A.: Masalah sebagian teratasi,perawatan luka duteruskan.
P.: Dilanjutkan.

DX. Keperawatan 4. 
S. : klien tidak mengeluh gangguan sulit tidur.
A.: Masalah teratasi.
P,: Perencanaan dihentikan. Rini Hendari
18-01-02
08.00 Diagnosa Keperawatan 1.
S. : Klien mau makan,diet bubur saring TKTP.
O.: Makan dihabiskan
A. : Masalah diantisipasi
P.: Diet dilanjutkan.

DX. Keperawatan 3.
S. : Klien sudah jalan-jalan,keluhan sakit pada daerah operasi tidak ada.
). Tanda-tanda vital TD. 90/60mmHg.ND.88X/m.RR,16x/m,suhu,36.4C.keadaan luka baik,belum dirawat.
A. Perawatan luka diteruskan
 P,: Perencanaan dilanjutkan..
. Rini Hendari

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar