PNEUMONIA

KONSEP MEDIS 
PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

1. DEFINISI
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian alveoli dengan cairan (Doengoes, Marilynn E. Et al. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC). Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan bagian bawah. Penyakit ini adalah infeksi akut jaringan paru oleh makro-organisme.
Pada jaman sebelum antibiotik ditemukan, pneumokokus merupakan penyebab pnemonia yang paling sering, (95 – 98% dari semua pnemonia yang dirawat di Rumah Sakit), dan menyebabkan kematian pada 60% penderita pneumonia dengan bakterimia dan 20% penderita pneumonia non-bakterimia. Kini hanya 62% penderita pneumonia yang disebabkan oleh kuman pneumokokus dan menyebabkan kematian hanya pada 32% penderita pneumonia bakterimia dan 6% penderita non-bakterimia.
2. ETIOLOGI DAN RESIKO
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Tetapi ada juga disebabkan penyebab lainnya seperti: berbagai agen infeksi, iritan kimia, dan terapi radiasi.
Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri gram positif, Steptococcus pneumonie yang menyebabkan pneumonia streptokokus (pnemokokus). Bakteri Stepylococcus aureus dan Streptococcus beta-hemolitik grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa.
Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya influenza. Pneumonia mikroplasma, suatu pneumonia yang relatif sering dijumpai, disebabkan oleh suatu mikro-organisme yang, berdasarkan beberapa aspek, berada di antara bakteri dan virus.
Individu yang mengidap Acquire Immunodeficiency Syndrome (AIDS) sering mengalami pneumonia yang pada orang normal sangat jarang terjadi yaitu Pnemocystis carinii.
Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang, misalnya dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat mengidap pnemonia Langionella.
Individu yang mengalami aspirasi isi lambung karena muntah atau air akibat tenggelam dapat mengidap pneumonia aspirasi. Bagi individu tersebut, bahan yang teraspirasi itu sendiri yang biasanya menyebabkan pneumonia, bukan mikro-organisme.

ORANG YANG BERESIKO MENDERITA PNEUMONIA
  Pada bayi.
  Orang yang berusia lanjut.
  Mereka yang mengalami gangguan kekebalan.
  Atau menderita penyakit atau kondisi kelemahan lainnya.

3. PATOFISIOLOGI
Untuk pneumokokus, terdapat empat stadium penyakit, Yaitu:
STADIUM 1 disebut hiperemia, 
Mengacu kepada respons peradangan permulaan yang berlangsung di daerah paru yang terinfeksi. Hal ini ditandai oleh peningkatan aliran darah dam permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hal ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator tersebut mencakup histamin dan progtaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Kemudian bekerja-sama dengan mediator untuk melemaskan otot polos vaskular paru dan meningkatkan permeabilitas kapiler. Hal ini menyebabkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruangan intestitium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antara kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan ini meningkatkan jarang yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbon dioksida untuk berdifusi, sehingga terjadi penurunan kecepatan difusi gas-gas. Karena oksigen kurang larut dibanding dengan karbon dioksida, maka perpindahan gas ini ke dalam dara paling berpengaruh, yang sering menyebabkan saturasi oksigen hemoglobin. Dalam stadium ini infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya akibat peningkatan aliran darah dan rusaknya alveolus dan membaran kapiler di sekitar tempat infeksi seiring dengan berlanjutnya proses peradangan.
STADIUM 2, yang disebut hepatisasi merah,
Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel-sel darah merah, eksudat, dan fibrin, yang dihasilkan oleh penjamu sebagai bagian dari reaksi peradangan.
STADIUM 3, yang disebut hepatisasi kelabu, 
Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi bagian paru yang terinfeksi. Pada saat ini, endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cidera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
STADIUM 4, yang disebut stadium resolusi, 
Terjadi sewaktu respons imun dan peradangan mereda; sisa-sisa sel, fibrin, dan bakteri telah dicerna; dan makrofag, sel pembersih pada reaksi peradangan, mendominasi.


4. GAMBARAN KLINIS
Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia, tetapi terutama mencolok pada pneumonia yang disebabkan oleh bakteri. Gejala-gejalanya mencakup:
 Demam dan menggigil akibat proses peradangan.
 Batuk yang sering dan produktif serta terdapat purulen.
 Sputum berwarna merah karat (untuk Streptococcus pneumoniae), merah muda (untuk Stpylococcus aereusa), atau kehijauan dengan bau khas (untuk Psedomonas aeruginosa).
 Krekel (bunyi paru tambahan).
 Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.
 Nyeri pleura akibat peradangan dan edema.
 Biasanya sering terjadi respons subjektif dispnea. 
 Mungkin timbul tanda-tanda sianosis.
 Ventilasi mungkin berkurang akibat penimbunan mokus yang dapat menyebabkan atelektasis absobsi.
 Batuk darah, dapat terjadi akibat cedera toksin langsung pada kapiler, atau akibat reaksi peradangan yang menyebabkan kerusakan kapiler.

5. PERANGKAT DIAGNOSTIK
  Hitung sel darah putih biasanya meningkat, kecuali apabila klien mengalami imunodefisiensi. Hal ini terutama berlaku pada pneumonia bakterialis.
  Edema ruang interstitium sering tampak pada pemeriksaan sinar-X toraks.

6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk pneumonia tergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan oleh pemeriksaan sputum pra pengobatan dan mencakup:
 Antibiotik, terutama untuk pnemonia bakterialis. Pneumonia lain dapat diobati dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi bakteri sekunder.
 Istirahat yang cukup.
 Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi.
 Teknik-teknik bernapas dalam untuk meningkatkan ventilasi alveolus dan mengurangi resiko atelektasis.
 Juga diberikan obat-obat lain yang spesifik untuk mikro-organisme yang diidentifikasi dari biakan sputum.






















KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA 
KLIEN DENGAN PNEUMONIA 

PENGKAJIAN FISIK
1. Aktivitas /istirahat
Gejala : Kelelahan, kelemahan.
  Insomnia.
Tanda : Letargi.
  Penurunan toleransi terhadap aktivitas.
2. Sirkulasi
  Gejala : Riwayat adanya /GJK kronis.
  Tanda : Takikardi.
Penampilan kemerahan dan pucat.
3. Integritas Ego
Gejala : Banyak stressor, masalah finansial.
4. Makanan/Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah.
  Riwayat DM.
Tanda : Distensi abdomen.
  Hiperaktif bunyi perut.
  Kulit kering dengan turgor buruk.
  Penampilan kakeksia (malnutrisi).
5. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala daerah frontal (influenza).
Tanda : Perubahan mental (bingung, somnolen).
6. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Sakit kepala.
  Nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk: nyeri dada substernal (influenza).
  Mialgia, atralgia.elan.
Tanda : Melindungi area y sakit (klien umumnya tidur pada posisi yang sakit untuk membatasi gerakan).
7. Pernafasan 
Gejala : Riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok cigarette.
  Takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan obat aksesori, pelebaran nasal.
Tanda : Sputum merah muda, berkarat, atau purulen.
Fremitus: taktil dan vokal bertahap meningkat dengan kosolidasi.
Gesekan friksi pleura.
Bunyi napas: menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat, atau napas bronkial.
Warna: pucat atau sianosis bibir/kuku.
8. Keamanan
Gejala : Riwayat gangguan sistem imun, misal; SLE, AIDS, penggunaan steroid atau kemoterapi, institusionalisasi, ketidakmampuan umum.
  Demam, (misal: 38,5 – 39,6C)
Tanda : Berkeringat.
  Menggigil berulang, gemetar.
  Kemerahan mungkin pada kasus rubeola atau varisela.
9. Pembelajaran/penyuluhan 
Gejala : riwayat mengalami pembedahan; penggunaan alkohol kronis.
10. Pertimbangan rencana pemulangan
DRG menunjukkan rerata lamanya di rawat 6 – 8 hari.
Bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah.
Oksigen mungkin diperlukan, bila ada kondisi pencetus.

PENGKAJIAN FOKUS
 INSPEKSI
• Keadaan umum klien.
• Nyeri pada waktu bernapas dalam.
• Dispnea.
• Sianosis.
• Batuk.
• Apakah terdapat 
 PALPASI
• Premitus vokal, mengeras.
 PERKUSI
• Terdengar redup pada daerah lesi.
 AUSKULTASI
• Ronchi, kalau ada pleiritis terdengar suara gesekan pleura pada tempat lesi.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Sinar X: mengidentifikasi distribusi struktural.
GDA/nadi oksimetri: tidak normal mungkin terjadi, tergantung dengan luasnya paru yang terlibat dan penyakit yang ada.
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah: dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi trakel, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.
JLD: Leukosit biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya pnemonia bakterial.
Pemeriksaan serology: membantu membedakan diagnosis organisme khusus.
LED: meningkat.
Pemeriksaan fungsi paru.
Elektrolit: natrium dan klorida mungkin rendah.
Bilirubin: mungkin meningkat.
Aspirasi per kutan/biopsi jaringan paru terbuka.

DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN Tidak efektif bersihan jalan napas
Dapat dihubungkan dengan: Peningkatan produksi sputum
Dibuktikan dengan: - Perubahan frekuensi, kedalaman napas
- Bunyi napas tidak normal
- Dispnea, sianosis
- Batuk dengan produksi sputum
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi -- klien akan: - Mengidentifikasi / menunjukkan perilaku mencapai bersihan jalan napas.
- Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada dispnea, sianosis.

INTERVENSI RASIONAL
Kaji frekuensi / kedalaman pernapasan dan gerakan dada. Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan cairan paru.
Bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif Latihan napas mempermudah maksimum ekspansi paru-paru. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas yang alami terutama dari sputum. 
Penghisapan sesuai indikasi Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada klien yang tidak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.
Berikan minuman yang hangat (kecuali kontra indikasi). Minuman hangat dapat memperlancar dan mengencerkan mobilisasi dan mengeluarkan sekret.
Teruskan pemberian cairan per perenteral Cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan cairan termasuk mobilisasi sekret.
Kolaborasikan pemberian obat seperti expectorant. Memudahkan mengencerkan dan pembuangan sekret.


DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI (AKUT)
Dapat dihubungkan dengan: Inflamasi parenkim paru
Dibuktikan dengan: - Nyeri dada pleuritik.
- Sakit kepala, otot/nyeri sendi.
- Melindungi daerah yang sakit.
- Perilaku distraksi.
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi -- klien akan: - Menyatakan nyeri hilang/terkontrol.
- Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat.

INTERVENSI RASIONAL
Tentukan karakteristik nyeri, misal: tajam, konstan, ditusuk.
Selidiki perubahan karakter /lokasi /intensitas nyeri. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pnemonia, juga dapat timbul komplikasi seperti perikarditis dan endokarditis.
Pantau tanda vital. Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa klien mengalami nyeri, khususnya bila alasannya lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
Berikan rasa nyaman, misal: pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang /pembicaraan, relaksasi /latihan napas. Tindakan ini dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.
Kolaborasikan pemberian analgesik dan antitusif. Obat ini hanya dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif. Proksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/ istirahat umum.


DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Gangguan Kebutuhan Nutrisi
Dapat dihubungkan dengan: Anoreksia/mual yang berhubungan dengan bau dan rasa sputum, dan pengobatan aerosol.
Dibuktikan dengan: - 
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi -- klien akan: - Menunjukkan peningkatan nafsu makan.
- Mempertahankan / meningkatkan barat badan.

INTERVENSI RASIONAL
Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan/ bantu kebersihan mulut setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan. Menghilangkan rasa, dan bau dari lingkungan klien dapat menurunkan rasa mual.
Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan. Hal ini dapat menurunkan rasa mual yang berhubungan dengan pengobatan ini.
Berikan makanan porsi kecil tetapi sering termasuk makanan kering dan makanan kesukaan klien. Hal ini untuk mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.
Evaluasi status nutrisi, ukur berat badan klien. Hal ini dilakukan untuk memantau status nutrisi dan tahanan terhadap infeksi.


DIAGNOSA KEPERAWATAN Kurang Pengetahuan
Dapat dihubungkan dengan: - Kurang terpajan
- Kesalahan interpretasi
- Kurang mengingat
Dibuktikan dengan: - Permintaan informasi
- Pernyataan kesalahan konsep
- Kegagalan mengulang konsep.
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi -- klien akan: - Menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit dan pengobatan.
- Melakukan perubahan pola hidup dab berpartisipasi dalam program pengobatan.

INTERVENSI RASIONAL
Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan. Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan klien. Informasi dapat meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan. Gejala pernapasan mungkin lambat untuk membaik, kelemahan dan kelelahan dapat menetap selama periode yang panjang. Faktor ini dapat berhubungan dengan depresi dan kebutuhan untuk berbagai bentuk dukungan dan bantuan.
Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ latihan pernapasan. Selama awal 6 – 8 minggu setelah pulang, klien beresiko beras untuk kambuh dari pnemonia.
Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan kesukaan klien. Penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan iritasi mukosa bronkus, dan menghambat makrofag alveolar. Mempengaruhi pertahanan alami tubuh melawan infeksi.
Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan, misal: istirahat dan aktivitas seimbang, diet yang baik, menghindari kerumunan selama musim pilek/flu dan orang yang mengalami infeksi saluran pernapasan. Meningkatkan pertahanan alamiah/ imunitas, membatasi terpajan dengan patogen.


DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Corwin, Elizabeth J. 2000. Handbook of Pathophysiology. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, U.S.A
Doengoes, Marilynn E. Et al. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Suparman, 1987. Ilmu Penyakit Dalam, jilid I Edisi II. Penerbit Balai FKUI Jakarta
--. 2003. Catatan Kuliah Medikal Badah II. Jurusan Keperawatan Banjarbaru